9,25 Mb.страница8/44Дата конвертации17.10.2011Размер9,25 Mb.Тип Смотрите также: 8 ^ ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРГМЫ Наиболее часто встречающимся видом диафрагмальных грыж являются грыжи в области пищеводного отверстия диафрагмы. И хотя зачастую речь идет не об истинной грыже, а о выбухании (отсутствует грыжевой мешок), для них применяется название грыжи пищеводного отверстия д и а ф р а г м ы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из последних «открытий» гастроэнтерологии. Раньше практически неизвестная, она стала Рис. 48. Нормальное состояние кардиоэзофа-геального отдела: под френоэзофагеальной мембраной находится кольцо из жировой клет]чатки, обусловливающее эластичную фикса]цию кардии под диафрагмой. J = пищевод, 2 = желудок, F = френоэзофагеальная мем]брана, Z = линия Z, анатомическая кардия, Т = жировое кольцо, Pi == плевра, Ь == диа]фрагма, Ра= брюшина. (По Лайонсу и сотр.4) в последнее время одним из наиболее часто диагносцируемых нарушений. По данным некоторых авторов она встречается у 5 15 % больных, подвергших]ся рентгенологическому исследованию по поводу желудочно-кишечных жалоб. Она обусловлена недостаточной фиксацией кардиопищеводной области, ко]торая выступает над пищеводным отверстием диафрагмы. Здесь образуется временная или постоянная дислокация абдоминального отдела пищевода и прилегающей части желудка. КЛАССИФИКАЦИЯ В нормальных условиях укрепление кардии обусловлено рядом меха]низмов (см. стр. 151 и рис. 40, 41, 48). При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы анатомия кардиопищоводного отдела нарушена различными сьосо-бами. Акерлунд (Akerlund15) в 1926 г. описал три основных типа этого от]клонения и его разделение имеет в основном значение до настоящего времени. 1. ^ Скользящая грыжа пищеводного о т в е р т и я диа]фрагмы [скользящая грыжа пищеводного отверстия Рапант (Rapant),21 (hernie cardio-oesophagienne, h. cardio-tuberositaire, sliding hernia] встречается чаще всего (90 % грыж пищеводного отверстия диафрагмы). Впадение пищевода в желудок происходит временно или при длительном течении и постоянно над диафрагмой. Она не является истинной грыжей, так как не имеет настоящего грыжевого мешка (рис. 49э). 2. ^ Параэзофагеальная грыжа (,,rolling hernia"} находится в грыжевом мешке. Пищевод впадает в желудок под диафрагмой, но часть желудка размещается над диафрагмой, в грыжевом мешке могут быть и Дру]гие органы, а не только желудок, например, толстая кишка, грыжевой мешок может со временем исчезнуть (рис. 496). Скользящую и параэзофагеальную грыжу иногда трудно отдифференцировать, и встре]чаются также комбинации обоих типов. 3. «Короткий пищевод» вначале описывали как врожденное от]клонение, при котором часть желудка локализуется над диафрагмой («грудной желудок»). Но оказалось, что это объяснение лишь изредка бывает правильным; чаще речь идет только о сохранении цилиндрического эпителия, аналогичного желудочному в нижней части пищевода со времени эмбрионального периода Рис. 49. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: а) скользящая, б) параэзофагеальная, (Обозначения см. рис. 48.) [Бэрретт (Barrett)26]; еще чаще имеет место приобретенное нарушение, а именно следствие рефлюкс-эзофагита, ведущее к воспалительной ретракции пищевода и к фиксации кардии над пищеводом. ПАТОГЕНЕЗ Необходимым моментом является нарушение какого-либо из выше]названных механизмов фиксации, несоответствие между внутрибрюшным и внутригрудным давлением или врожденное отклонение; большая ширина пищеводного отверстия диафрагмы не играет решающей роли. Прово]цирующими факторами являются в особенности различные ситуа]ции, повышающие внутрибрюшное давление: удар в живот, кашель, рвота, поднимание тяжелых предметов, натуживание при дефекации, асцит, беремен]ность. Кроме того, присоединяются и другие обстоятельства, метаболи]ческие изменения которых оказывают влияние на условия в ьище-водном отверстии диафрагмы: беременность, диспротеинемия и гипальбуминемия при асците, гипотиреоз, болезнь Кушинга, резкое исхудание и метаболическая и физическая слабость в старости. Короткий пищевод как было сказано чаще является результатом ретракции при эзофагите, чем врожденным откло]нением; он может быть как причиной, так и следствием скользящей грыжи. РАСПРОСТРАНЕНИЕ Заболевают две группы людей: во-первых старые, в особенности тучные лица, женщины в десять раз чаще, чем мужчины; небольшие грыжи пищевод]ного отверстия диафрагмы можно часто выявить при тщательном исследовании лиц престарелого возраста, не предъявляющих жалоб; это является доказательством возрастных изменений диафрагмы, которые имеют значение в патогенезе. Вторую группу составляют взрослые лица обоего пола, характеризующиеся особой конституцией туловища, с короткой, широкой грудной клеткой. Ин]тересно, что у этих больных иногда именно небольшие грыжи вызывают больше всего неприятных ощущений. СИМПТОМЫ Как уже было сказано, много грыж обоего типа остаются нераспознан]ными, в особенности у старых людей. Главными признаками являются боль, изжога, регургитация, дисфагия и иногда кровотечение. Боль локализуется в нижней части грудины, иногда отдает в спину, в левое плечо, в левую руку, как при грудной жабе. Чаще всего носит жгучий характер, в спокойном периоде как изжога, иногда имеет черты давления, ощущения инородного тела, вздутия, судороги, отдающей в сердце, под левую лопатку, в спину и в левую руку. Иногда напоминает стенокардию или так назыв. гастрокардиаль-ный синдром (стр. 543). Обычно ухудшается в лежачем положении, при наклоне вперед (типична при завязывании шнурков на ботинках), после еды и в тех случаях, когда повышается внутрибрюшное давление. Несмотря, на то, что боли иногда имеют характер аналогичный болям при язвенной болезни, или вообще неопределенный, не было бы правильным не подумать о сколь
Функции пищеварительной системы 1 чел. помогло.
ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРГМЫ - Функции пищеварительной системы
Комментариев нет:
Отправить комментарий